CONTOH FORMAT TANGGUNG JAWAB BOS

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA UPTD PEMBINAAN TK-SD DAN PLS KECAMATAN BOJONG SD NEGERI 2 CIKERIS

Alamat : Jln. Raya Cikeris-Pasanggrahan RT.04/01 Desa Cikeris Kecamatan Bojong-Purwakarta

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertandatangan dibawah ini : Nama                    :  Jabatan                  : Kepala Sekolah Alamat                  :  Dengan ini menyatakan bahwa :

1.      Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS)  telah digunakan  dalam rangka mendukung operasional  (BOS) sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi 2.      Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No.	Waktu	Penerimaan (Rp)	Penggunaan (Rp)
1

3.      Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia  dikenakan sanksi /dan atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,, 30 September 2016 Kepala SDN.2 Cikeris NIP.